Page 1 of 4
Formulir Pernyataan Kesehatan Asuransi SalingJaga Waris
Nama Lengkap Pemegang Polis
*
NIK Pemegang Polis
*
Tanggal Lahir Pemegang Polis
*
Jenis Kelamin Pemegang Polis
*
A
Laki-laki
B
Perempuan
Tinggi badan
*
Berat badan
*
Apakah kamu adalah perokok aktif (vape/rokok elektrik/rokok batang)?
*
A
Iya
B
Tidak
Apakah kamu sedang menjalani perawatan atau pernah mengidap penyakit kritis dalam 5 tahun terakhir?
Cek daftar penyakit kritis
Untitled multiple choice field
A
Iya
*
B
Tidak
Apakah kamu, dalam 5 tahun terakhir, pernah dirawat inap lebih dari 5 hari
*
Tidak termasuk rawat inap karena: flu, infeksi saluran pernafasan atas, atau penyakit virus lainnya; persalinan tanpa indikasi preeklamsia atau anemia berat; disentri tanpa indikasi penyakit lain; demam tifoid; serta keracunan makanan.
A
Iya
B
Tidak
Apakah kamu saat ini sedang menjalani rawat inap?
*
A
Iya
B
Tidak
Apakah kamu saat ini sedang dalam kondisi sehat?
*
A
Iya
B
Tidak
Persetujuan