Page 1 of 4

Formulir Pernyataan Kesehatan Asuransi SalingJaga Waris

Nama Lengkap Pemegang Polis

*

NIK Pemegang Polis

*

Tanggal Lahir Pemegang Polis

*

Jenis Kelamin Pemegang Polis

*

Jenis Kelamin Pemegang Polis

A

Laki-laki

B

Perempuan

Apakah kamu adalah perokok aktif (vape/rokok elektrik/rokok batang)?

*

Apakah kamu adalah perokok aktif (vape/rokok elektrik/rokok batang)?

A

Iya

B

Tidak

Apakah kamu sedang menjalani perawatan atau pernah mengidap penyakit kritis dalam 5 tahun terakhir?

Apakah kamu sedang menjalani perawatan atau pernah mengidap penyakit kritis dalam 5 tahun terakhir?

Cek daftar penyakit kritis

Untitled multiple choice field

A

Iya

*

B

Tidak

Apakah kamu, dalam 5 tahun terakhir, pernah dirawat inap lebih dari 5 hari

*

Tidak termasuk rawat inap karena: flu, infeksi saluran pernafasan atas, atau penyakit virus lainnya; persalinan tanpa indikasi preeklamsia atau anemia berat; disentri tanpa indikasi penyakit lain; demam tifoid; serta keracunan makanan.

Apakah kamu, dalam 5 tahun terakhir, pernah dirawat inap lebih dari 5 hari

A

Iya

B

Tidak

Apakah kamu saat ini sedang menjalani rawat inap?

*

Apakah kamu saat ini sedang menjalani rawat inap?

A

Iya

B

Tidak

Apakah kamu saat ini sedang dalam kondisi sehat?

*

Apakah kamu saat ini sedang dalam kondisi sehat?

A

Iya

B

Tidak