Halaman 1 dari 1

https://storage.tally.so/300be288-ba27-4fae-8917-0336d7c1a8f7/Header-Form.png
Ketentuan pengembalian kontribusi: 1. Pengembalian kontribusi hanya dilakukan jika anggota SalingJaga masih dalam masa Free Look (14 hari sejak polis aktif). Selengkapnya bisa kamu baca di https://ktbs.in/batal-polis-sjk 2. Formulir ini hanya boleh diisi oleh anggota SalingJaga yang terdaftar di aplikasi Kitabisa.

Nama Lengkap Peserta

Pastikan sudah sesuai dengan KTP Peserta

NIK Peserta

Pastikan sudah sesuai dengan KTP Peserta

Alamat domisili Peserta

Nomor Polis Anggota SalingJaga

Informasi Nomor Polis bisa kamu lihat via aplikasi Kitabisa di halaman SalingJaga bagian Kartu Keanggotaan. Nomor Polis tertulis di bawah nama anggota.

Nomor WhatsApp Peserta

Alasan Pengajuan Pengembalian Kontribusi

Nama Pemilik Rekening

Nama pemilik rekening atau penerima dana adalah Pemegang Polis atau Anggota Saling Jaga

Nomor Rekening

Bank Penerima Dana

Upload Foto KTP Peserta