Halaman 1 dari 6
Form Reinstatement
Terima kasih sudah mengajukan pemulihan polis. Mohon isi seluruh data dengan lengkap dan benar ya. Informasi kesehatan dan finansial kamu akan kami gunakan untuk proses peninjauan ulang (Re-underwriting)
Data Polis
Nomor Polis
*
Nama Pemegang Polis
*
Nama Tertanggung
*
Tanggal Polis Lapse
*
Apakah Pemegang Polis sama dengan Tertanggung?
*
A
Ya
B
Tidak
Berikutnya